非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外过量饮酒等特定原因的以肝细胞大泡性脂肪变性为病理特征的慢性进展性肝脏疾病，NAFLD的疾病谱包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及肝纤维化和。鉴于能量过剩和脂肪组织功能障碍、脂毒性以及代谢性炎症是NAFLD发生发展的重要原因，学术界近年来建议将其更名为metabolic dysfunction-associated fatty liver disease (MAFLD)或metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease(MASLD)。中华医学会肝病学分会建议MAFLD和MASLD对应的中文术语都为“代谢相关脂肪性肝病”，“代谢相关脂肪性肝病“的英文翻译首选MAFLD且其与MASLD通用。此外，NAFLD的严重类型NASH也被建议更名为代谢相关脂肪性肝炎（MASH）。
随着全球肥胖和2型糖尿病（T2DM）的流行，MAFLD现已成为全世界排名第一的慢性肝脏疾病。MAFLD不但可以导致肝脏不良结局（肝性腹水、食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、慢加急性肝衰竭、肝癌等），还与代谢综合征互为因果共同促进T2DM、慢性肾脏疾病、心血管疾病以及非肝脏恶性肿瘤的发病。与慢性病毒性肝炎、酒精性肝病患者相比，MAFLD患者健康相关生活品质和身心健康状况更差。我国MAFLD的疾病负担沉重，除了一般人群中MAFLD（NAFLD合并一项及以上代谢心血管危险因素）患病率不断攀高以外，酒精性肝病、慢性乙型肝炎等慢性肝病患者MAFLD亦日趋常见。有效防治MAFLD可望阻止肝病进展并减少代谢相关慢性病及其并发症发生风险。为此，本文结合我国临床实践与近年来国内外最新发布的相关指南，简述中西医结合治疗MAFLD的最新理念。
MAFLD患者初诊时不管体重指数（BMI）是否增加均应适当减轻体重，超重/肥胖患者1年减重5%、7%和10%以上且维持不反弹可以分别减轻肝脂肪变性，脂肪性肝炎、肝纤维化的程度，BMI正常的“瘦人”MAFLD可能只需减重3%-5%就能缓解脂肪性肝炎。临床医生应向MAFLD患者提供健康饮食、增加运动及纠正烟酒嗜好等不良行为的可行性建议，从而减轻体重、改善代谢紊乱及防治肝脏、肾脏及心血管疾病。饮食建议包括适当减少每日能量摄入，限制深加工食品、富含果糖的食品/饮料、油炸食品、动物内脏以及食盐的摄入，增加全谷类食物、蔬菜、升糖指数低的水果以及茶水的摄入。咖啡可以多喝但需要少放奶和糖，在获得更加多证据之前暂不推荐患者生酮饮食、间歇性禁食及限时进食等“减肥”饮食。饮食与运动相结合的生活方式干预策略在使患者肝功能生化指标回到正常状态、减少肝脏脂肪含量以及改善肝组织学方面似乎比单纯的饮食或运动治疗更有效。无论MAFLD患者起初BMI是否增高，只要长时间坚持规律的有氧运动和/或抗阻训练都能改善代谢功能障碍和减少肝脏脂肪含量。合并肌少症/肌少症性肥胖的MAFLD患者应加强抗阻运动并关注蛋白质代谢的营养治疗。代偿期进展期纤维化和肝硬化患者更需通过改变生活方式减重以控制代谢紊乱和阻止肝病进展及降低门静脉压力。对于儿童和青少年来说，改变生活方式可能是治疗代谢功能障碍和脂肪性肝病唯一被推荐的治疗措施，但对其肝纤维化的影响尚未得到确凿证据。
在改变不良生活方式的基础上，合理选择相关药物有效管理MAFLD患者的体重、血压、血脂、血糖，不但有代谢心血管和肾脏获益而且有可能降低肝硬化和肝细胞癌（HCC）的发病风险。尽管二甲双胍不能减重和改善MASH组织学特征，但其改善胰岛素抵抗且有助于患者管理体重，并可能明显降低HCC风险，建议用于合并T2DM或糖尿病前期并且超重/肥胖的MAFLD患者。利拉鲁肽、司美格鲁肽等胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂有降低血糖和减重的显著功效，可以缓解脂肪性肝炎和阻止肝纤维化进展，建议合并中重度肥胖和2型糖尿病的MAFLD患者第一先考虑处方。同样有减重和降血糖作用的达格列净、恩格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，可以明显降低并存MAFLD患者的血清转氨酶水平和肝脏脂肪含量，并降低肝脏相关不良结局发生风险，目前二甲双胍与SGLT-2抑制剂联用的复方制剂已在临床大范围的使用在合并T2DM的MAFLD患者。他汀类药物的肝脏安全性好，不但降低心血管疾病发病率和病死率而且降低门静脉压力和减少肝脏和非肝脏恶性肿瘤风险，但对MAFLD患者肝脏炎症和纤维化的组织学获益尚未得到证实，目前大多数都用在MAFLD患者并存血脂紊乱和心血管疾病高风险群体的药物医治。血管紧张素II转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂用于高血压病患者兼顾降低心血管疾病和慢性肾脏疾病风险，且可能降低MAFLD患者肝脏不良结局的发生率。此外，抗血小板聚集的阿司匹林也可明显降低MAFLD患者的肝脏脂肪含量。
维生素E可改善无糖尿病的MASH患者的肝脏组织学特征，但经常使用存在安全性问题。2024年美国批准用来医治MASH并显著肝纤维化的Resmetirom等肝脏甲状腺素受体β激动剂在我国尚处于临床试验阶段，我国普遍的使用的肝损伤治疗药物（水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽等）有助于改善MAFLD患者的肝脏生化分析指标，但都无肝组织学获益的足够证据，可以再一次进行选择其中的一种药物作为MASH和临床显著纤维化患者的辅助治疗。转氨酶和瞬时弹性检查肝硬度值（小于8 kPa）都正常的MAFLD患者以及肝活检证实的单纯性脂肪肝患者无需接受服用肝损伤治疗药物。合并慢性乙型肝炎等肝病的MAFLD患者需要参照相关指南积极治疗并存的其他肝病。
合并重度肥胖的MAFLD患者在内科保守治疗失败后可考虑腹腔镜下减重代谢手术，减重代谢手术不仅能长期有效减重和治疗代谢紊乱，还可以防治脂肪性肝炎和逆转肝纤维化，并减少肝外不良结局（主要心血管事件和恶性肿瘤等）发生风险。肝硬化患者代谢手术的并发症风险较高，代偿期时可根据患者具体病情及意愿等慎重决定。失代偿期肝硬化和HCC患者禁忌代谢手术，除非同时考虑肝脏移植手术。
MAFLD导致的失代偿期肝硬化、慢加急性肝衰竭、HCC患病的人能考虑肝脏移植手术，但术前应仔细全面评估并做好围手术期处理和术后代谢心血管疾病的防治。鉴于肝外合并症严重影响终末期肝病患者的预后和生活品质，MAFLD相关肝硬化和HCC的治疗应充分评估患者糖尿病、慢性肾脏疾病、心血管疾病以及非肝脏恶性肿瘤风险。目前美国MAFLD患者肝移植后的生存率与其他肝脏疾病患者相当。
中医认为MAFLD的发病主要与肝、脾、肾三脏功能失调有关，饮食失节、劳逸失度、情志失调，通过肝失疏泄、脾失健运、痰湿瘀互结、壅滞肝络导致MAFLD的发生和发展。许多中药单体或方剂具有多靶点和多途径作用特点，在改善MAFLD模式动物肝脏脂肪代谢、减轻肝脏炎症反应、抗肝纤维化等方面具有一定优势。中医治疗MAFLD主要是通过辨证论治选用中药方剂、中成药或中药提取物进行干预。中医治疗强调整体观和扶正固本，根据患者证候治以疏肝理气、益气健脾、温运脾肾、滋补肝肾，并佐以祛湿化痰、清热利湿、解毒消导、活血化瘀、疏利三焦、祛浊净脂等中药方剂或中成药。初步临床研究表明，疏肝健脾、清热利湿、活血化瘀等治法的中药方剂已发现能够改善MAFLD患者糖脂代谢紊乱、降低血清转氨酶和肝脏脂肪含量，具体药物包括化痰利湿活血方、清肝化痰活血方、皂术茵陈方、盐酸小檗碱、当飞利肝宁胶囊、强肝胶囊、五脂胶囊、胆宁片、扶正化於胶囊、复方鳖甲软肝片等。此外，针灸、推拿等中医外治疗法也可辅助改善MAFLD患者的症状和代谢指标。
本文摘自：范建高,杨蕊旭. 代谢相关脂肪性肝病的中西医结合治疗现状与展望【J】. 中国中西医结合消化杂志, 2025, 33(4):402-405.
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